Обдукциските извештаи откриваат дека ниту една од 50-те жртви од пожарот во кочанскиот див ноќен клуб „Пулс“, кај кои како причина за смрт е утврдено задушување со јаглерод моноксид, немале ни приближно фатални нивоа за да умрат од тоа. Според обдукциските наоди, хемиското и градежното вештачење, како и новата линија на сведоштва на вклучените во настаните ноќта на 16 март годинава покажува дека во воздухот во клубот „Пулс“ гореле токсични материјали како што е полиуретански сунѓер, кој кога гори испушта водороден цијанид. Обвинителите и вештаците по судска медицина го знаеле ова, но за време на истрагата не испитале присуствoтo на цијанид.
Автори: Александар Јанев, Деница Чадиковска, Елена Митревска Цуцковска, Сашка Цветковска; Графика: Лука Блажев
Кога Зоран Попов ќе го чуе повикот од 194, нема да очекува нешто повеќе од вообичаеното дежурство во еден мал град во сабота навечер – повредени во тепачка, сообраќајна несреќа или болни стари лица. Возилото на Итната помош со одговорната сестра Александра Кокева, техничарот Зоран Попов, лекарот Дивна Давиткова и возачот Иле Гоцевски веднаш ќе се упати на местото на настанот – градското диско „Пулс“.
Возилата на Итната помош веќе биле таму за околу 10 минути. Болницата била брзо подготвена за трагичниот бран. Во 3 часот и 1 минута, 80 проценти од персоналот е на работа и сите одделенија се отворени.
Од клубот „Пулс“ во брзата помош со Зоран Попов ќе се возат тинејџерите кои успеале да се измолкнат навреме. Но, вистинскиот смртоносен бран Попов ќе го сведочи надвор од „Пулс“.
„Умираа, и во комбе, и пред лифтови, по скали, секаде умираа. Зборуваа, зборуваа, и паѓаа и умираа.“ Ова нема да е ни првата ни последна необична смрт што медицинскиот техничар Зоран Попов ќе ја посведочи таа ноќ.
Зоран се сеќава и на деца кои навидум биле толку лесно повредени што самите си влегувале во комбето. За потоа наеднаш да починат. На точно време не може да се сети, но времето било кратко. „Тоа беше хорор, никој не може да каже за колку брзо умирале децата. Толку, до десет минути најмногу“, вели тој иако додава дека не може да тврди со прецизност. Зоран Попов и неговите колеги не се единствените што ќе забележат чудни настани.
Не гледале оган, а гореле
Само десетина минути претходно, Венко Јовановски со друштвото стоел на шанк на само 15-ина метри од бината. Добро чул како бендот ги предупредува дека има пожар. Одеднаш почувствувал како му горат рацете, а пламен немало никаде, како да бил во фурна. Видел дека капе нешто од плафонот, како „црни саѓи во форма на капки“, а кои паѓале и врз него. Притоа, со рака ги туркал и успевал да ги изгасне.
Гитаристот на ДНК, Горан Тонев, во исказите пред надлежните опишува дека и тој се сеќава на некакви црни капки кои паѓале од плафонот и на присутните им ги палеле косите, иако немало пламен во близина.
„Осетив дека ми гори косата. Со левата рака се удирав по главата. Многу ме печеше, пржеше и дури во еден момент мислев дека ќе умрам“, изјавила 17-годишната Мелиса Велиова во Обвинителството.
Ангелчо Ангелков, пожарникар доброволец, таа ноќ возел такси. Само што влегол дома, од прозорецот здогледал лавини од чад и оган како се креваат кон небото. Живеел близу и веднаш излегол да помогне во гасењето. Но, таму се соочил со нешто што не го доживеал во друг пожар.
Внатре во „Пулс“, во хаосот Ангелков се сеќава дека не се борел само со чадот, туку и со тежок и остар мирис, толку чуден и стравотен, каков што никогаш не почувствувал.
„Сум гасел многу пожари, но ова не знам на што мирисаше, не можам да го споредам со ниеден друг пожар.“ Тој следниот ден не се чувствувал добро и по прием во болницата во Штип бил упатен на лекување во Државната клиника за токсикологија во Скопје.
Директорката на кочанската болница телефонски и писмено ги известува обвинителите за бројот на мртви и повредени во периодот од 3 до 5:30 часот. Според писмениот допис до обвинителството, примиле 47 починати без никакви знаци на живот и дополнително уште три пеплосани тела.
„Во нашата болница ниту едно лице не е починато, туку на веќе починатите им е констатирана смрт, а на другите, кои имале и минимални знаци на живот, им е укажана потребната помош“, посочуваат од болницата.
Обвинителот Борче Јанев во дописот прашува и дали имаат сознанија за причината на смртта. Болницата не можела да одговори на ова прашање затоа што тие не починале кај нив. Ова прашање треба да го одговори обдукцијата.
Но, кога грижата за жртвите ја презеле други институции на системот, се појавиле недоследности во утврдувањето на точната причина за смртта.
ИРЛ ги прегледа исказите на сведоците коишто ги испитувало обвинителството. Преживеаните, пожарникарите, медицинскиот персонал и волонтерите – повеќето од нивните искази исцртуваат патерн – просторот не мирисал на чад, туку на силни, непознати хемикалии кои за неколку минути ги соборувале луѓето на подот, дури и кога имале простор за движење. Дополнителен проблем биле прозорците затворени со лим, вентилацијата заѕидана со гипс-картон и заклучената помошна врата. На дел им откажувале нозете, паѓале, губеле свест. Некои излегувале живи и зборувале, за потоа ненадејно да умрат без видливи изгореници.
Во пожарот во дивата дискотека „Пулс“, огнот не бил единствената закана. Најголемата опасност биле отровните гасови. Документите до коишто дојде ИРЛ, а кои биле дел од истрагата на скопското обвинителство ги зацврстуваат првичните сомнежи – градежното и хемиското вештачење ќе утврдат постоење на токсични отрови, додека обудкциските наоди отвораат сериозни прашања за тоа што навистина ги усмртило жртвите таа ноќ.
Крвта на жртвите од Кочани институциите ја „переле“ брзо и евтино
Иако дел од жртвите излегле живи, некои и без изгореници или други видливи физички повреди, тие брзо колабирале или биле наоѓани мртви пред објектот, пред болницата, во возилата на Итната помош или по пристигнувањето во болниците. Точното време на смрт кај жртвите таа ноќ никогаш нема да биде утврдено.
Она што лекарите и техничарите од Итната помош го гледале таа ноќ – луѓе кои излегувале без видливи повреди, за потоа ненадејно да починат – подоцна ќе се појави и во обдукциските извештаи. Институтот за судска медицина на 16, 17 и 18 март извршил обдукции врз телата на 59 жртви што починаа ноќта во пожарот. Девет од нив умреле од изгореници на дишните патишта или нагмечување. Дури 50 од жртвите таа ноќ, умреле од задушување. Вештаците како причина за смрт навеле труење од јаглерод моноксид.
Но, податоците врз кои се градени заклучоците на медицинските вештаци, а подоцна преточени во обвинение, отвораат прашања за веродостојноста за причините за смртта кај овие 50 жртви.
Кај ниту една од нив нивото на јаглерод моноксид во крвта не ги достигнува фаталните од 60 до 70 проценти карбоксихемоглобин, кои според медицинската наука се потребни за да настапи смрт. Напротив, кај дел од починатите се утврдени нивоа од околу 5-6 проценти, вредности карактеристични за активни пушачи. Кај најголем дел концентрациите се движат меѓу 10 и 30 проценти, што предизвикува лесна до умерена интоксикација, но не и нагла смрт.
Овие наоди не се совпаѓаат со клиничката слика опишана од преживеаните и медицинските лица на терен – ненадејно губење сила, колапс, брза загуба на свест и смрт за кратко време.
„При вакви пониски нивоа на карбоксихемоглобин, морало да има уште еден токсичен гас како причинител на смртта“, вели професорот Нико Беќаровски од Универзитетската клиника за токсикологија, кој бил дел од тимот што ги следел повредените по трагедијата.
Во деновите по пожарот, професорите од Природно-математичкиот факултет по налог на Јавното обвинителство започнуваат со испитување на материјалите што гореле во дискотеката. Земени се примероци од истопена пластика од сепарињата, сунѓер од седиштата, салонит од кровната конструкција и истопена пластика од просторот пред бината.
Од „Пулс“ лажеле дека вградиле графитен сунѓер, вештачењето тоа го оспорило
Најважниот материјал, сунѓерот за акустична изолација на таванот, кој според видеоснимките прв се пали од искрите на пиротехниката, не можел да биде земен за анализа бидејќи целосно изгорел во пожарот.
Истражителите затоа ги обезбедиле фактурите од кратовската компанија „Силпен“, од каде што во 2012 година бил купен сунѓерот за звучна изолација, во количина од 95 килограми. Од компанијата побарале да им достават ист таков материјал. Анализите покажале дека не станува збор за графитен сунѓер, како што било наведено во проектната документација, туку за полиуретански сунѓер.
Полиуретанот е материјал без отпорност на оган, кој при согорување испушта густ, токсичен чад и водороден цијанид – гас со исклучително брзо и смртоносно дејство. За разлика од јаглерод моноксидот, кој дејствува постепено и нема мирис, цијановодородот предизвикува нагла дезориентација, губење координација, парализа и смрт во рок од неколку минути. Слични симптоми какви што опишуваат и преживеаните од „Пулс“.
По пожарот, по наредба на Обвинителството, Градежниот факултет формира стручен тим од професори за да изготват вешт наод и мислење за објектот и причините за пожарот. Според градежното вештачење, вентилацијата во нелегално изградената дискотека била заѕидана со гипс-картон, прозорците затворени со лим, а помошната врата била заклучена.
Во дискотеката „Пулс“ над просторијата каде што биле гостите, немало класична градежна плоча, туку гипс картонска плоча под која имало налепено полиуретански сунѓер за звучна изолација, и тоа според градежните стандарди се смета за спуштен таван.
Во делот што се однесува за сите градби од јавен карактер, во кои спаѓа и импровизираното кабаре Пулс, одредбата од Правилникот за мерки за заштита од пожари и експлозии од Дирекцијата за заштита и спасување предвидува „Доколку во просториите има спуштен таван, истиот се проектира и изведува од материјал чија пожарноотпорност е во времетраење од најмалку 30 минути“.
Ова требало да го види инспектор на Дирекцијата за заштита и спасување и да нареди негово отстранување. Инспекторите на ДЗС можат да направат увид во угостителски објект во секое време и без најава, доколку сметаат дека е неопходно, и да ја разгледаат документацијата за заштита и спасување
Но, таков инспектор во Кочани немало вработено последните 13 години колку што работеше Пулс. И сè уште нема, ниту до ден денес.
Чудни биомаркери
Дополнителна индиција дека присутните биле изложени на цијанид доаѓа и од анализите направени кај повредените на Клиниката за токсикологија. Кај дел од нив лекарите утврдиле невообичаено високи нивоа на лактати во крвта, индиректен биомаркер кој укажува на нарушена клеточна оксигенација, типична за цијанидно труење.
„Кај неколкумина од повредените утврдивме зголемени лактати, што е јасен индикатор дека можело да постои цијанид во организмот“, вели Беќаровски.
И покрај овие индиции, во Институтот за судска медицина не биле направени токсиколошки анализи за присуство на цијанид во крвта на загинатите. Оттаму за ИРЛ не одговорија конкретно дали Јавното обвинителство побарало такви испитувања.
Во кусиот одговор до ИРЛ од Судска медицина посочија дека тие постапиле по сите наредби. Но, не одговорија дали можат да исклучат труење од цијанид и колку се сигурни во наведената причина за смрт, имајќи ги предвид крвните анализи. Сакавме да знаеме и зошто тие самите не направиле други испитувања, иако во обдукциите напишале дека ќе направат дополнителни токсиколошки анализи.
Институционалните пропусти на хартија неспорни, институциите манипулираат во одговорите кон ИРЛ
Според обдукциските наоди се укажува на можност за присуство на цијановодород во крвта. Но, Македонија во тој момент нема опрема за да испита ваков токсин и за ова обвинителството можело да побара и меѓународна помош или да набави апарат, како што е напревено од скоро.
Обдукцијата којашто е приложена во судот покажува дека од биолошките материјали е испитувано само присуство на алкохол, на CO (јаглерод моноксид) и HBCO (карбоксихемоглобин). Дополнително, другите вештачења кои ги нарачало обвинителството, а се единствени приложени во обвинителниот акт утврдиле дека во воздухот во „Пулс“ гореле и други токсини, конкретно и цијановодород.
ИРЛ праша дали обвинителите се сигурни дека кај овие 50 жртви без фатални нивоа на јаглерод моноксид во крвта можат со сигурност да тврдат дека починале од гушење? Прашавме и дали нарачале дополнителни испитувања кога забележале недоследности во однос на можните причини за смрт во самиот обдукциски наод?
Конкретен одговор не добивме и покрај инсистирањата на новинарите на ИРЛ, но според редакциското толкување на овие одговори, обвинтелството признава дека дополнителни тестови за цијановодородот во крвта на починатите не се правени.
Со тоа, клучното прашање дали дел од жртвите починале од труење со цијановодород останува без одговор.
„Ако немало цијанид внатре, голем дел од луѓето ќе се спаселе. Ваква катастрофа ќе била избегната“, ни рече професорот Беќаровски.
Светот има противотров за цијанид, Македонија не го набавува
Цијанокит е противотров за акутно труење со цијанид, со активна супстанција хидроксокобаламин. Тој го врзува цијанидот во крвта и овозможува негово безбедно исфрлање од организмот. Иако не е законски задолжителен за сите установи во ЕУ, сепак е стандардно и силно препорачано средство во итната медицина, особено при пожари во затворени простории.
Професорот Беќаровски вели дека овој противотров се дава на луѓе што се затекнале во пожари и каде што гореле пластики, синтетички материјали или полиуретански сунѓери затоа што тие при горење испуштаат цијаниди. Клиничките знаци на труење со цијанид вклучуваат нагла дезориентација, слабост и губење на координација, брзо отежнато дишење и колапс, често во рок од неколку минути по изложувањето.
Во такви случаи, раното давање може да биде клучно за преживување.
Беќаровски вели дека секоја година постојано праќаат дописи до директорите на Токсикологија и до ресорните министри, но нема слух за набвака на овој противотров.
Цијанидот ги прави виновните повиновни
Ако се докаже дека труењето со цијановодород, а не со јаглерод моноксид било клучна причина за смртта на дел од загинатите, тогаш според правниците што ги консултиравме, се зацврстува обвинението со аргументи кои полесно ќе го докажат делото што им се става на товар на обвинетите.
Труењето со поопасен отровен гас како што е цијановодородот, го зголемува степенот на вина кај виновните.
Според поранешната врховна судијка, Вера Коцо, ако се докаже цијанидот како причина што влијаела на смртта на загинатите, обвинението станува неспорно.
„Доколку експертизата покаже дека причина за смртта е труење со цијанид, тоа апсолутно би влијаело на зголемување на вината на оној што придонел до тоа. Тоа е отежителна околност за обвинетите“, вели за ИРЛ, поранешната судијка Коцо.
Тоа што во Пулс уште од 2012 година имало вградено полиуретански сунѓер кој не требало да биде внатре, е голем институционален пропуст и укажува на децениски катастрофален системски надзор кој оди многу подалеку од локално ниво.
Со заклучена помошна врата, затворени прозорци и вентилација, дивата дискотека „Пулс“ се претворила во гасна комора исполнета со коктел од смртоносни отрови, како цијанид. Гас којшто е толку смртоносен што во Холокаустот бил користен за да се усмртат милиони луѓе во нацистичките гасни комори.
За жртвите нема ни институционално сочувство, ни обештетување, ни квалитетна правда
Последниот катастрофален пожар во ноќен клуб што го привлече вниманието на светската јавност се случи во Букурешт, Романија, во ноќниот клуб „Колектив“ во 2015 година. Во трагедијата загинаа 64 лица, а стотици беа повредени. Научните испитувања утврдија дека смртта на жртвите не била последица исклучиво на труење со јаглерод моноксид, туку и на цијановодород, кој одиграл клучна улога како фатален агенс. Институционалните истраги во Романија покажаа дека овој токсичен гас, кој настанал при горењето на плафонскиот полиуретански сунѓер, бил една од главните причини за масовниот број жртви. Романските анализи укажаа дека бројот на преживеани би бил значително поголем доколку жртвите не го вдишувале овој отровен гас.
Република Романија презеде повеќе форми на институционален одговор и обезбеди поддршка за жртвите и нивните семејства. Уште во првите денови по трагедијата, владата одобри итна финансиска помош за семејствата на загинатите и за повредените. Подоцна беше донесен специјален закон со кој се гарантира доживотна државна поддршка за медицинско лекување и рехабилитација на преживеаните, вклучително и лекување во странство.
Судските процеси, иако долготрајни, резултираа со високи материјални и нематеријални оштети, поради утврдената одговорност на државните институции и локалните власти. Присуството на забранети материјали кои при горење ослободувале цијанид имаше централна улога во докажувањето на обемот на институционалната вина. Без да се чека конечна судска разврска, романската влада солидарно им додели на семејствата на загинатите износи од 200.000 до 300.000 евра по жртва, додека на преживеаните со тешки повреди им беа исплатени помеѓу 30.000 и 200.000 евра, во зависност од последиците. Овие износи не ги вклучуваат доживотните трошоци за медицинско лекување, кои ги покрива државата.
Дополнително, во преседан во романската судска пракса, државата беше прогласена за солидарно одговорна и обврзана да исплати вкупно 55 милиони евра како надомест на штета за семејствата на жртвите. Оваа сума е одвоена од почетната итна помош и произлегува од утврдена правна одговорност.
За разлика од овој пример, жртвите од пожарот во Македонија се соочија со систем што одбива да преземе колективна одговорност. Немаше државна финансиска поддршка, институционалната вина сè уште не е утврдена, а во постапките отсуствува клучниот елемент, докажано присуство на цијанид кој во Романија беше еден од пресудните аргументи за висината на државното обештетување.
